Magister en Psicología Social de la Udelar, con estudios de posgrado en psicoanálisis. Es licenciado en Filosofía por la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, y licenciado en Psicología por Facultad de Psicología. Ha venido desarrollando como docente del Instituto de Psicología Social (Facultad de Psicología-Udelar) tareas de investigación, enseñanza y extensión, relacionadas a la salud mental como un campo de intervenciones profesionales y políticas en contextos de reforma de la política pública. La perspectiva de investigación se situa dentro de los estudios de gubernamentalidad aplicados a la política pública en salud mental.
El artículo se inscribe en una línea de trabajo compuesta en el siguiente sentido: 1) continuación de la línea de trabajo desarrollada en la tesis para optar al título de Magíster en Psicología Social: Biopoder y discurso profesional en prensa escrita. Apuntes para pensar los procesos de desinstitucionalización en salud mental. Trabajo defendido en noviembre del 2021 y aprobado con la máxima calificación. 2) Seminario optativos realizados por el autor en la licenciatura de grado de Psicología, en donde se establecen vinculaciones de la obra del filósofo francés con la salud mental como campo en construcción permanente. Algunos de estos cursos son: El gobierno de lo social : La gestión de la salud mental (2022); Biopoder, comunidad y salud mental (2021); Biopoder y salud mental (2021, 2020). 3) Proyecto La perspectiva comunitaria para pensar la inclusión social en salud mental, aprobado y financiado por la Comisión Sectorial de Investigación Científica (Uruguay). Período 2022-2024.
Los discursos referidos a la necesidad de cambios en la atención en salud mental, que modifiquen la lógica de atención centrada en el asilo, desde la época de posguerra en Europa pasan a establecerse como orientación de la política pública en salud. Sin embargo, en Latinoamérica y más precisamente en Sudamérica, las reformas en salud mental comienzan a plantearse en el debate público a partir de la década del 80. El siguiente artículo se propone explicar las particularidades del cambio en la atención en salud mental en Uruguay, a partir del concepto foucaultiano de dispositivo. Identificamos que el concepto de dispositivo y las tipologías que Foucault (2004/2006) plantea en el seminario
Además de indagar sobre el concepto de dispositivo foucaultiano y sus tipologías aplicadas a la atención en salud mental en Uruguay, se mostrará cómo el problema de la seguridad se modula planteando a la comunidad como espacio de gobierno ejemplar en salud mental. A través de textos prescriptivos (Foucault, 1984/1986) como el Plan Nacional de Salud Mental de 1986 y la Ley de salud mental aprobada en 2017, se identifica a la salud mental como un campo heterogéneo y constituido en función de una estrategia de biopoder, que mediante la noción de dispositivo podemos analizar.
The discourses referring to the need for changes in mental health care, which modify the logic of care focused on asylum, since the post-war period in Europe have become established as the orientation of public health policy. However, in Latin America and more precisely in South America, mental health reforms began to be considered in the public debate in the 1980s. The following article aims to explain the particularities of the change in mental health care in Uruguay, through from the foucaultian concept of device. We identify that the concept of device and the typologies that Foucault (2004/2006) raises in the seminar Security, territory and population, allow us to trace the heterogeneity that constitutes the field of mental health in Uruguay. A strategy of power over life in anatomical-political terms, made it possible to establish the asylum as the main institutional support for mental health, although it is currently questioned as established by the Uruguayan mental health law of 2017. The closure of asylum and monovalent structures and community care according to Law 19,529 (Uruguay, 2017), expresses regimes of freedoms that must be ensured for those who suffer from mental health problems, in turn these freedoms pose costs for society as a whole. In this sense, the security device acts as an intelligibility grid on the changes in mental health since the 1980s, where a heterogeneous and regulated field is configured through the production and management of freedoms under the supposed protection of a collective interest.
In addition to investigating the concept of the foucaultian device and its typologies applied to mental health care in Uruguay, it will be shown how the problem of security is modulated by considering the community as an exemplary government space in mental health. Through prescriptive texts (Foucault, 1984/1986) such as the National Mental Health Plan of 1986 and the mental health Law approved in 2017, mental health is identified as a heterogeneous field and constituted based on a biopower strategy, which we can analyze through the notion of device.
El concepto de dispositivo en Foucault tal como plantea Vega (
La tipología planteada por Foucault (
La salud mental como una problemática y por lo tanto objeto de existencia, es establecida por parte de la política pública uruguaya como un campo heterogéneo, que integra desde los enfoques centrados en la enfermedad mental como un problema de abordaje individual, a una perspectiva más amplia en cuanto a los abordajes. A una atención dirigida al cuerpo enfermo que debía volverse dócil, se le complementa una atención dirigida a la población. El Plan Nacional de Salud Mental (
La articulación entre un discurso que no hablará de enfermos mentales o psicópatas (
Las tipologías foucaultianas planteadas en
Puede que Deleuze (
La perspectiva deleuziana sobre el dispositivo como “máquina de hacer ver y de hacer hablar” (Deleuze citado por Vega,
Para Chignola (
Revel (
El dispositivo como grilla de inteligibilidad de los textos foucaultianos a partir de la década del 70, es clave si comparamos la ausencia de esta herramienta teórica en los comienzos de la obra foucautiana. Tal como menciona Castro (
El dispositivo además de desplazar a la episteme según Revel (
Vega (
En la salud mental creemos que se aplica un acceso a la vida desde una anatomopolítica dirigida al cuerpo del enfermo mental, así como una biopolítica a la población en general. El concepto de dispositivo articula una dimensión micro referida a las relaciones de poder, en donde se hace énfasis en lo disciplinar, pudiendo recurrir a la especificidad en que sus elementos se relacionan bajo la tipología del dispositivo disciplinario, y por otra parte un dispositivo de seguridad que capta fenómenos de índole global como la seguridad social o la salud mental, dentro de los parámetros de la política pública.
Para Vega (
La salud mental pensada bajo el
concepto de dispositivo necesariamente nos lleva a afirmar la heterogeneidad en
su constitución. Castro (
Vega y Avellaneda (
La institucionalización de la atención de los enfermos mentales a principios del novecientos, forma parte según Barrán (
Según Barrán (
Este proceso modernizador de fines del siglo XIX y comienzos del XX, que será la base institucional del Estado moderno uruguayo (
El proceso civilizatorio implicaba una posición subjetiva que oficiara como corte, de una época bárbara caracterizada por una sensibilidad de excesos (
La impronta de un gobierno militar como el ejercido por el Coronel Latorre, inaugura en el escenario uruguayo un período
La creación de la facultad de medicina en 1875 (
Dentro de las modificaciones hospitalarias que debían determinar los médicos se incluían las arquitectónicas, esto explica las críticas del estudiante de medicina Crovetto al diseño arquitectónico del Hospital T. Vilardebó. Una arquitectura que no había estado bajo la supervisión de ningún médico y que impedía clasificar a los enfermos y observarlos a través de un diseño panóptico (
Un dispositivo en términos disciplinarios por medio de una lógica centrípeda, funcionará aislando
espacios determinados en donde los mecanismos de poder “actuarán a pleno y sin
límites” (
Una buena disciplina es
la que nos dice en todo momento lo que debemos hacer. Y si tomamos como modelo
de saturación disciplinaria la vida monástica, que fue en efecto su punto de
partida y su matriz, en ella, cuando es perfecta, los actos del monje están
enteramente reglamentados de la mañana a la noche y d ella noche a la mañana, y
lo único indeterminado es lo que no se dice y está prohibido. (
El
médico Adolfo Brunel imaginó la vida ideal del manicomio (
Los locos se levantarán a
las 5 de la mañana en verano y a las 7 en las demás estaciones; se les acostumbrará a arreglar ellos mismos su cama
y después bajarán a los patios para entregarse a ejercicios gimnásticos,
paseos, carreras, bailes, etc., almorzar y pasar enseguida a sus tareas
respectivas hasta que llegue el momento de la visita del médico que será
anunciada por la campana. (p. 48)
Otro de los aspectos del dispositivo disciplinar es lo referido al proceso de normalización, lo planteamos en tanto proceso, debido a que la disciplina normaliza por medio de diferentes momentos.
En un primer momento el proceso de normalización disciplinar, se analiza descomponiendo a “los individuos, los lugares, los tiempos, los gestos, los actos” (p. 75). La psiquiatría como disciplina encargada del estudio de los individuos con enfermedades mentales, tendrá un lugar rector en este sentido, dado que la psicología como disciplina funcionó en un principio abocada al dominio educativo y a partir del 1940 comienza por medio de la psicohigiene a ocuparse de los fenómenos de la salud (
Por otra parte la Educación Física en Uruguay o los llamados “Maestros de Educación Física” (
Levantarse y acostarse, higienizar
el cuerpo, desayunar, almorzar, merendar y cenar a horas fijas y
predeterminadas, trabajar con horarios estrictos, y concentrarse siempre en el
mismo lugar, era acostumbrar el espíritu y la vista de los locos a los actos
regulares de la vida, primera etapa en la recuperación de la Razón. (pp. 47-48)
La partición entre lo normal y lo anormal, es el cometido del proceso de normalización en donde “se plantea ante todo un modelo” (
La concepción del poder que constituye el dispositivo en términos disciplinares responde a un poder dirigido al cuerpo no desde una forma terminal de dominación, sino como una “multiplicidad de las relaciones de fuerza inmanentes y propias del campo en el que se ejercen, y que son constitutivas de su organización” (
Desde la época de posguerra en lo que respecta a la salud mental, los Estados conciben dentro de sus agendas de gobierno, principalmente en Europa, una atención en salud mental que integre una perspectiva de derechos humanos. Dado que la salud mental auspiciada bajo la imagen del manicomio, recuerda a la exclusión y violencia del campo de concentración (
Agüero de Trenqualye y Correa (
El PNSM de 1986 forma parte de un texto prescriptivo, dando reglas para la acción en relación a la salud mental en Uruguay. El texto establece lineamientos complementarios al dispositivo disciplinar, en donde se amplía la escala de intervención de las prácticas en salud mental, configurándose un ejercicio del poder desde un dispositivo de seguridad en el contexto de la transición democrática uruguaya. También la Ley 19.529 de salud mental (
El dispositivo de seguridad se dirige a la población definida como “masa global, afectada por procesos de conjunto que son propios de la vida, como el nacimiento, la muerte, la producción, la enfermedad, etcétera” (
En los dispositivos de seguridad (
La función de la
seguridad consiste en apoyarse en los detalles, no valorados en sí mismo como
bien o mal y tomados en cambio como procesos necesarios e inevitables, procesos
de la naturaleza en sentido lato; y se apoyará en ellos, que, si bien son lo
que son, no se consideran pertinentes, para obtener algo que en sí se juzgará
pertinente por situarse en el nivel de la población (p. 67).
En el PNSM (1986) al plantearse líneas estratégicas se explicita que se ajustarán según sean factibles y viables, “Las acciones estratégicas señaladas anteriormente deberán estructurarse en términos de factibilidad y viabilidad. Además, se hace necesario establecer la secuencia que en el tiempo tendrán la implementación de estas acciones” (p. 13). El dejar establecido un margen de maniobra ajustado a la factibilidad, se diferencia de la estricta reglamentación sostenida por el dispositivo disciplinario.
Otra de las particularidades del dispositivo de seguridad es la adopción de un punto de vista intermedio entre lo prohibido y lo obligatorio, en el entendido que
la seguridad, sin
prohibir ni prescribir, y aunque eventualmente se de algunos instrumentos vinculados con la interdicción y
la prescripción, tiene la función esencial de responder a una realidad de tal
manera que la respuesta la anule: la anule, la limite, la frene o la regule.
Esta regulación en el elemento de la realidad es, creo, lo fundamental en los
dispositivos de la seguridad (
La regulación en el PNSM (
Si bien el dispositivo de seguridad se expresa a través del juego de diferencias con el dispositivo de disciplinamiento y de soberanía, o así lo presenta Foucault (
La
comunidad y sus múltiples variaciones como atención comunitaria, abordajes
comunitarios, centros comunitarios, modelo comunitario, etc., se encuentran
desde mediados de la década del 80 en Uruguay como vectores que conforman un
ideal de salud mental. Según el PNSM (
Rose (
En Uruguay el PNSM (
La comunidad en salud mental funcionará como un espacio de gobierno en donde se pretenderá que las personas con problemas de salud mental y la población en general, recurran a su círculo más cercano en la búsqueda de su bienestar, sin involucrar al Estado necesariamente en la prestación de servicios. Según el PNSM (
Al decir de Rose (
Configuran el territorio imaginado sobre el cual estas estrategias deberían actuar – como la salud mental de la comunidad–. Y se extienden hasta especificar los sujetos de gobierno como individuos que son también, de hecho o potencialmente, sujetos de lealtades para un conjunto particular de valores comunitarios, creencias y compromisos. (p. 118)
La comunidad para el autor forma parte de un espacio de gobierno en el que el discurso experto tiene injerencia a través de la medición, cuantificación, ordenamiento y conducción, según los parámetros de un riesgo posible. En el PNSM (
El lenguaje comunitario que se instala, con gran repercusión en agendas de gobierno, cursos universitarios (
La destotalización comunitaria para Rose (
Como segundo elemento de índole ético para Rose (2007) lo social es una entidad colectiva con responsabilidades y obligaciones colectivas, que si bien los programas y políticas sociales “otorgaron a los individuos la responsabilidad personal sobre su propia conducta”, también la responsabilidad estaba sujeta a condiciones externas (historia personal, factores económicos y sociales). En este sentido los determinantes externos eran claves para descentralizar la responsabilidad individual, dado que esta estaba sujeta a mecanismos compensatorios como los educativos entre otros. En cambio, bajo la figura de la comunidad o comunidades, se reorganizan los “vectores éticos” (
Las formas clásicas de actuar contra el estigma las
conocéis: la movilización y la protesta
social, la información y la educación, el contacto y la interacción. Está bien,
pero no tenemos una evidencia de que los resultados sean muy buenos. (
El modelo de recuperación se basa en la responsabilidad individual de los usuarios, recuperar derechos para esta concepción es recuperar autonomía entendida como capacidad de decidir. Sin embargo, las condiciones externas que determinan oportunidades para llevar a cabo las decisiones de las personas, que implican compromisos más amplios, no entran en juego en este modelo. La orientación es clara, “es decir, tú decides” (
Como tercer elemento en la comunidad que marca Rose (
La comunidad de cada uno no es nada más –ni nada menos– que esas redes de lealtad con las que uno mismo se identifica existencial, tradicional, emocional o espontáneamente, en apariencia, más allá y por encima de cualquier valoración calculada, basada en el propio interés (
La comunidad pasa a ser un espacio en donde se refiere a algo que existe y a su vez nos interpela (
El concepto foucaultiano de dispositivo presenta a la heterogeneidad como elemento clave, esto permite en términos teóricos y metodológicos investigar en el campo de la salud mental, desde un punto de vista más amplio que el estrictamente sanitario. En el entendido que la salud mental no refiere únicamente a modelos representacionales sobre lo sano y lo enfermo, lo normal y lo anormal, desde un punto de vista de las ciencias de la salud, sino que involucran relaciones móviles de poder y gobierno. Además el dispositivo en tanto herramienta teórica y metodológica, nos permite articular una dimensión micro referida al tratamiento de los enfermos mentales desde un punto de vista disciplinario, y a su vez entenderlo como un fenómeno más general que implica la regulación de la población por una política de salud mental, configurada desde un dispositivo de seguridad. La salud mental en este sentido se constituye desde un plano individual, como el concebido según la psicopatología clásica (
Los distintos vectores que se ponen en juego en los diferentes dispositivos caracterizados por Foucault (
El campo de salud mental como espacio heterogéneo, en su conformación también contó con la complementariedad de un dispositivo disciplinar, que generó instituciones de encierro desde fines del siglo XIX hasta mediados del siglo XX, apoyado en el establecimiento del sujeto de derecho del cual debía ocuparse el Estado. Esta política que impactaba en el cuerpo de los enfermos por medio de un saber médico, que desplazaría a las instituciones religiosas en la atención de los enfermos mentales, se orientaba a la conformación de un ethos civilizatorio. Condición necesaria para fijar un modelo que estableciera en su defecto, una anormalidad que debía ser disciplinada y volverse dócil en los marcos de una sociedad, en donde la utilidad y la producción eran valores primoriales (
En los discursos sobre los cambios en la atención en salud mental en el contexto uruguayo, se presenta a la comunidad como espacio de intervención fundamental para constituir una buena política en salud mental. En este sentido el problema de la seguridad (
Este período se conoce como militarismo y se desarrolla entre el año 1875 y el 1890. Uruguay en esta época es gobernado por militares, teniendo como característica principal un gobierno apoyado en el ejército y no en partidos político desde un enclave democrático.
La medicalización de la sociedad para Barrán (citado por Duffau, 2013) implica un proceso con tres énfasis principales: 1) el rol creciente del médico en el tratamiento de la enfermedad, desplazando a la iglesia; 2) la salud como un valor supremo y rector de la sociedad. Este proceso se tiene que ubicar a la luz de la aprobación de la ley de Asistencia Pública Nacional en 1910 (Duffau, 2013, p. 115), donde el Estado pasa a hacerse cargo de la atención en salud de todo aquel carente de recursos. La aprobación de esta ley cristalizó el desplazamiento de la iglesia católica de la rectoría de los servicios de salud y la atención en salud como un deber de la política pública y no bajo las iniciativas filantrópicas de privados. 3) El saber médico pauta conductas y valores en la vida cotidiana de las personas.
No es el objetivo de este artículo explicar los hilos de continuidad que pueden trazarse entre el PNSM de 1986 y la ley de salud mental del 2017 para caracterizar una etapa histórica, sino que se buscar visualizar prácticas que se articulan para modular una forma de concebir la salud mental.
Adscribimos a la tesis de Real de Azúa (1964) “El impulso y su freno”, que plantea al Batllismo en Uruguay como un impulso progresista de reformas sociales desde comienzos del siglo XX hasta el golpe de Estado de Gabriel Terra en 1933.